Antrag auf Kostenübernahme

Anfrage Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation

Pflichtangaben sind mit einem * markiert.

Name

Vorname

Geburtsdatum

Versicherungsnummer

Pflegegrad

Anschrift: Straße, PLZ, Wohnort

Pflegekasse

Ich beantrage die Kostenübernahme für:

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI/bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Absatz 2 SGB XI. Darüber hinausgehende Kosten werden von mir selbst getragen.

Bezeichnung

Pflegehilfsmittelpositionsnummer

Rechengröße

Menge / Faktor bitte eintragen

Gesamtstückzahl

saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch

54.45.01.0001

1Stück

Menge a 25 St.

Gesamtstückzahl

Fingerlinge
(Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

54.99.01.0001

1 Stück

Menge a 100 St.

Gesamtstückzahl

Einmalhandschuhe
(Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

Handschuhgröße

54.99.01.1001

1 Stück

Menge a 100 St.

Gesamtstückzahl

Medizinische Gesichtsmasken

54.99.01.2001

1 Stück

Menge a 50 St.

Gesamtstückzahl

Partikelfiltrierende Halbmasken
(FFP-2 oder vergleichbare Masken)

54.99.01.5001

1 Stück

Menge a 10 St.

Gesamtstückzahl

Schutzschürzen - Einmalgebrauch

54.99.01.3001

1 Stück

Menge a 100 St.

Gesamsstückzahl

Schutzschürzen - wiederverwendbar

54.99.01.3002

1 Stück

Menge a 1 Stück

Gesamtstückzahl

Schutzservietten zum Einmalgebrauch

54.99.01.4001

1 Stück

Menge a 15 St.

Gesamtstückzahl

Händedesinfektionsmittel

54.99.02.0001

100 ml

Menge a 100 ml

Gesamtmenge ml

Flächendesinfektionsmittel

54.99.02.0002

100 ml

Menge a 100 ml

Gesamtmenge ml

Händedesinfektionstücher

54.99.02.0014

1 Stück

Menge a 15 St.

Gesamtmenge

Flächendesinfektionstücher

54.99.02.0015

1 Stück

Menge a 100 St.

Gesamtmenge

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung, soweit keine Befreiung vorliegt.

Bezeichnung

Pflegehilfsmittelpositionsnummer

Rechengröße

Menge / Faktor bitte eintragen

Erläuterung

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden (PG 51)

Saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar

51.40.01.4127

1 Stück

Faktor max. 4

durch folgenden Leistungserbringer:

Name und Anschrift (Stempel)

Institutionskennzeichen

Fullcare JS GmbH
Varziner Str.18
12161 Berlin

331108205

Ich wurde vor der Übergabe des Pflegehilfsmittels/der Pflegehilfsmittel von dem vorgenannten Leistungserbringer umfassend beraten, insbesondere darüber:

welche Produkte und Versorgungsmöglichkeiten für meine konkrete Versorgungssituation geeignet und notwendig sind,
die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.

Form des Beratungsgesprächs:

Individuelle telefonische oder digitale Beratung (z. B. Videochat)

Der o. g. Leistungserbringer hat:

mich persönlich und/oder

meine Betreuungsperson (ges. Vertreter/Bevollmächtigten oder Angehörigen) beraten.

Datum der Beratung:

Bestätigung erforderlich

Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich darüber informiert wurde, dass die gewünschten Produkte ausnahmslos für die häusliche Pflege durch eine private Pflegeperson (und nicht durch Pflegedienste oder Einrichtungen der Tagespflege) verwendet werden dürfen.

Aufklärungsbestätigung

Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Pflegekasse die Kosten nur für solche Pflegehilfsmittel und in dem finanziellen Umfang übernimmt, für die ich eine Kostenübernahmeerklärung durch die Pflegekasse erhalten habe. Kosten für evtl. darüber hinausgehende Leistungen sind von mir selbst zu tragen.

Datum

Unterschrift

Hier unterschreiben

Weitere Angaben

Für die Bearbeitung Ihres Antrags benötigen wir noch die foldenden Angaben:

1. Pflegebedürftige(r) (Pflichtangaben)

Telefonnummer - Kunde oder Angehöriger/Betreuer

E-Mail Adresse

Bitte beachten Sie, dass gemäß den vertraglichen Bestimmungen (§ 2 Absatz 4) die Abgabe der Pflegehilfsmittel an Dritte erlaubt ist, jedoch nicht an Pflegedienste oder Einrichtungen der Tagespflege. Diese Vollmacht ist daher ausschließlich für den Erhalt von Pflegehilfsmitteln durch eine private, von Ihnen benannte Vertrauensperson gültig.

2. Angaben zur Lieferung – abweichende Lieferadresse

Nachname

Vorname

Telefon

Addresse

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Wohnort

Kommentar:

Datenschutzeinwilligung

Ich habe die Datenschutzerklärung (www.careset.de/datenschutzerklaerung) der Fullcare JS GmbH zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass die angegebenen Daten elektronisch gespeichert und ausschließlich für den Bestell- bzw. Versorgungsvorgang verwendet werden.