Kostenübernahme Antrag auf Kostenübernahme einer Pflegehilfsmittel-Box. Bitte wählen Sie: 25 Stk. Bettschutzeinlagen 400 Stk. Einmalhandschuhe 1 auswählen 200 Stk. Einmalhandschuhe 500 ml. Händedesinfektion 500 ml. Flächendesinfektion 25 Stk. Bettschutzeinlagen 2 auswählen 25 Stk. Bettschutzeinlagen 100 Stk. Einmalhandschuhe 500 ml. Händedesinfektion 100 Stk. Schutzschürzen 3 auswählen 200 Stk. Einmalhandschuhe 1000 ml. Flächendesinfektion 100 Stk. Schutzschürzen 4 auswählen 100 Stk. Einmalhandschuhe 500 ml. Händedesinfektion 1000 ml. Flächendesinfektion 25 Stk. Bettschutzeinlagen 5 auswählen gewählte Box mit Handschuhen der Größe: SMLXL Antrag auf Kostenübernahme durch die Krankenkasse Leistungserbringer Fullcare JS GmbH Varziner Straße 18, 12161 Berlin Fax: 030 – 548-83-830 Pflegebedürftige Person Nachname: Vorname: Straße / Nr.: Postleitzahl: Ort: Telefon (optional): weitere Angaben zur pflegebedürftigen Person Krankenkasse / Ort: Versicherten-Nr.: Pflegegrad: 12345 Geburtsdatum: Tag / Monat / Jahr: / / E-Mail Adresse (für Kontakt): Lieferung an PflegebedürftigenAngehörigenPflegedienst Name: Vorname: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Pflegedienst: Straße, Nr.: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Ich beantrage die Kostenübernahme für: zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüber hinaus gehende Kosten werden von mir selbst getragen. Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt. Saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar: Datum: Ihre Unterschrift