Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme einer Pflegehilfsmittel-Box. Bitte wählen Sie:

25 Stk. Bettschutzeinlagen
400 Stk. Einmalhandschuhe


200 Stk. Einmalhandschuhe
500 ml. Händedesinfektion
500 ml. Flächendesinfektion
25 Stk. Bettschutzeinlagen

25 Stk. Bettschutzeinlagen
100 Stk. Einmalhandschuhe
500 ml. Händedesinfektion
100 Stk. Schutzschürzen

200 Stk. Einmalhandschuhe
1000 ml. Flächendesinfektion
100 Stk. Schutzschürzen

100 Stk. Einmalhandschuhe
500 ml. Händedesinfektion
1000 ml. Flächendesinfektion
25 Stk. Bettschutzeinlagen

gewählte Box mit Handschuhen der Größe:
SMLXL

Antrag auf Kostenübernahme
durch die Krankenkasse

Leistungserbringer

Fullcare JS GmbH
Varziner Straße 18, 12161 Berlin
Fax: 030 – 548-83-830

Pflegebedürftige Person






weitere Angaben zur pflegebedürftigen Person


Pflegegrad:
1 2 3 4 5
Geburtsdatum: Tag / Monat / Jahr:
/ /

Lieferung an

PflegebedürftigenAngehörigenPflegedienst










Ich beantrage die Kostenübernahme für:

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüber hinaus gehende Kosten werden von mir selbst getragen.
Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

Saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar: