Kostenübernahme

    Antrag auf Kostenübernahme einer Pflegehilfsmittel-Box. Bitte wählen Sie:

    25 Stk. Bettschutzeinlagen
    400 Stk. Einmalhandschuhe


    200 Stk. Einmalhandschuhe
    500 ml. Händedesinfektion
    500 ml. Flächendesinfektion
    25 Stk. Bettschutzeinlagen

    25 Stk. Bettschutzeinlagen
    100 Stk. Einmalhandschuhe
    500 ml. Händedesinfektion
    100 Stk. Schutzschürzen

    200 Stk. Einmalhandschuhe
    1000 ml. Flächendesinfektion
    100 Stk. Schutzschürzen

    100 Stk. Einmalhandschuhe
    500 ml. Händedesinfektion
    1000 ml. Flächendesinfektion
    25 Stk. Bettschutzeinlagen

    gewählte Box mit Handschuhen der Größe:
    SMLXL

    Antrag auf Kostenübernahme
    durch die Krankenkasse

    Leistungserbringer

    Fullcare JS GmbH
    Varziner Straße 18, 12161 Berlin
    Fax: 030 – 548-83-830

    Pflegebedürftige Person






    weitere Angaben zur pflegebedürftigen Person


    Pflegegrad:
    1 2 3 4 5
    Geburtsdatum: Tag / Monat / Jahr:
    / /

    Lieferung an

    PflegebedürftigenAngehörigenPflegedienst










    Ich beantrage die Kostenübernahme für:

    zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel – Produktgruppe (PG 54) – bis maximal des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI / bei Beihilfeberechtigung bis maximal der Hälfte des monatlichen Höchstbetrages nach § 40 Abs. 2 SGB XI. Darüber hinaus gehende Kosten werden von mir selbst getragen.
    Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Körperhygiene (PG 51) unter Abzug eines Eigenanteils von 10 v. H., soweit keine Befreiung nach § 40 Abs. 3 Satz 5 SGB XI vorliegt.

    Saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar: