Formular Test

Anfrage Kostenübernahme

Antrag auf Kostenübernahme und Beratungsdokumentation

Pflichtangaben sind mit einem * markiert.

Bezeichnung

Pflegehilfsmittel­positionsnummer

Rechengröße

Menge / Faktor bitte eintragen

Gesamtstückzahl

saugende Bettschutzeinlagen Einmalgebrauch

54.45.01.0001

1Stück

Fingerlinge
(Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

54.99.01.0001

1 Stück

Einmalhandschuhe
(Latex, unsteril; für Latexallergiker latexfrei, unsteril)

54.99.01.1001

1 Stück

Medizinische Gesichtsmasken

54.99.01.2001

1 Stück

Partikelfiltrierende Halbmasken
(FFP-2 oder vergleichbare Masken)

54.99.01.5001

1 Stück

Schutzschürzen - Einmalgebrauch

54.99.01.3001

1 Stück

Schutzschürzen - wiederverwendbar

54.99.01.3002

1 Stück

Schutzservietten zum Einmalgebrauch

54.99.01.4001

1 Stück

Händedesinfektionsmittel

54.99.02.0001

100 ml

Flächendesinfektionsmittel

54.99.02.0002

100 ml

Händedesinfektionstücher

54.99.02.0014

1 Stück

Flächendesinfektionstücher

54.99.02.0015

1 Stück


Bezeichnung

Pflegehilfsmittel­positionsnummer

Rechengröße

Menge / Faktor bitte eintragen

Erläuterung


Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene und zur Linderung von Beschwerden (PG 51)

Saugende Bettschutzeinlagen – wiederverwendbar

51.40.01.4127

1 Stück

durch folgenden Leistungserbringer:

Name und Anschrift (Stempel)

Institutionskennzeichen

Fullcare JS GmbH
Varziner Str.18
12161 Berlin


331108205

  • welche Produkte und Versorgungsmöglichkeiten für meine konkrete Versorgungssituation geeignet und notwendig sind,
  • die ich ohne Mehrkosten erhalten kann.

Form des Beratungsgesprächs:

Der o. g. Leistungserbringer hat:

Datum der Beratung:

Hier unterschreiben

Weitere Angaben

Für die Bearbeitung Ihres Antrags benötigen wir noch die foldenden Angaben:

1. Pflegebedürftige(r) (Pflichtangaben)

Bitte beachten Sie, dass gemäß den vertraglichen Bestimmungen (§ 2 Absatz 4) die Abgabe der Pflegehilfsmittel an Dritte erlaubt ist, jedoch nicht an Pflegedienste oder Einrichtungen der Tagespflege. Diese Vollmacht ist daher ausschließlich für den Erhalt von Pflegehilfsmitteln durch eine private, von Ihnen benannte Vertrauensperson gültig.

2. Angaben zur Lieferung – abweichende Lieferadresse